Mức hưởng và cách tính tiền nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội

Cách tính tiền nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội. Đối tượng, điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau BHXH, chế độ nghỉ con ốm. Thời gian nghỉ ốm hưởng BHXH.

Chế độ ốm đau là một trong những chế độ của bảo hiểm bắt buộc, nhằm bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi phải nghỉ việc do ốm đau, tai nạn hoặc phải nghỉ việc chăm sóc con ốm.

Từ ngày 01/07/2025, Luật Bảo hiểm xã hội 2024 có hiệu lực đã có một số điều chỉnh liên quan đến chế độ ốm đau bao gồm: Thay đổi thời gian nghỉ ốm dài ngày, thay đổi cách tính mức hưởng trợ cấp ốm đau. Hãy cùng Kế toán Quốc Việt tìm hiểu các quy định chi tiết về chế độ ốm đau trong bài viết dưới đây.

Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau BHXH, chế độ con ốm dưới 7 tuổi

Căn cứ Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, người lao động thuộc các đối tượng dưới đây được hưởng chế độ ốm đau bao gồm:

1. Đối với người tham gia BHXH bắt buộc là công dân Việt Nam

• Người lao động làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn hoặc HĐLĐ xác định thời hạn từ đủ 1 tháng trở lên;
• Người lao động bán thời gian có tiền lương tháng bằng hoặc cao hơn mức làm căn cứ đóng BHXH thấp nhất;
• Cán bộ, công chức, viên chức, công an, sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, người làm việc trong tổ chức cơ yếu hưởng lương như quân nhân;
• Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, thôn, tổ dân phố;
• Đối tượng mới gồm: Chủ hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh, người quản lý doanh nghiệp (như giám đốc, tổng giám đốc, chủ tịch công ty…), người đại diện phần vốn góp tại doanh nghiệp, người điều hành hợp tác xã (bao gồm cả trường hợp có hưởng lương hoặc không hưởng lương).

2. Đối với người tham gia BHXH bắt buộc là công dân nước ngoài

Căn cứ Khoản 2 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau, trừ các trường hợp:

• Di chuyển nội bộ trong doanh nghiệp;
• Đã đủ tuổi nghỉ hưu tại thời điểm ký kết HĐLĐ;
• Điều ước quốc tế mà Việt Nam là thành viên có quy định khác.

Lưu ý:

Để đủ điều kiện tham gia BHXH bắt buộc và hưởng chế độ ốm đau, lao động người nước ngoài phải có giấy phép lao động hoặc chứng chỉ hành nghề do cơ quan có thẩm quyền tại Việt Nam cấp.

➤ Tham khảo bài viết: Đối tượng tham gia bảo hiểm bắt buộc  - Từ 01/07/2025.

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau, nghỉ chăm con ốm hưởng BHXH

Căn cứ Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, điều kiện hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động tham gia BHXH bắt buộc được quy định cụ thể như sau:

➧ Một là, người tham gia BHXH bắt buộc nghỉ ốm, nghỉ chăm con ốm được hưởng chế độ ốm đau BHXH nếu thuộc các trường hợp dưới đây:

• Khám chữa bệnh nếu mắc bệnh không phải bệnh nghề nghiệp hoặc bị tai nạn nhưng không phải tai nạn lao động;
• Khám chữa bệnh do gặp tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;
• Khám, điều trị, phục hồi chức năng khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do tai nạn trên tuyến đường đi làm hoặc đi làm về;
• Nghỉ việc để thực hiện việc hiến, lấy, ghép mô hoặc bộ phận cơ thể người theo quy định;
• Nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Lưu ý:

Theo quy định tại Khoản 2 Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, người lao động không được hưởng trợ cấp ốm đau nếu thuộc các trường hợp sau:

• Người lao động tự gây thương tích hoặc tự hủy hoại sức khỏe của bản thân;
• Sử dụng ma túy, tiền chất ma túy (trừ trường hợp sử dụng thuốc có chứa tiền chất theo chỉ định của bác sĩ);
• Đang trong thời gian nghỉ việc lần đầu để điều trị, phục hồi chức năng khi bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp;
• Nghỉ việc trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng có hưởng lương theo luật chuyên ngành hoặc đang nghỉ hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe.

➧ Hai là, có đầy đủ hồ sơ đề nghị hưởng chế độ ốm đau của người tham gia BHXH bắt buộc/con của người tham gia BHXH theo quy định tại Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, cụ thể:

• Trường hợp điều trị nội trú cần cung cấp bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau:
  • Giấy ra viện;
  • Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;
  • Giấy tờ, chứng từ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.
• Trường hợp điều trị ngoại trú cần cung cấp một trong các giấy tờ sau:
  • Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (còn gọi là giấy nghỉ ốm hưởng BHXH);
  • Bản chính/bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định điều trị ngoại trú;
  • Bản chính/bản sao tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú.
• Trường hợp khám chữa bệnh ở nước ngoài: Các giấy tờ khám chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị bệnh do bệnh viện ở nước ngoài cấp và phải đáp ứng các yêu cầu sau:
  • Có bản dịch tiếng Việt và được công chứng/chứng thực theo quy định;
  • Được hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định (trừ các trường hợp được miễn theo điều ước quốc tế có liên quan).

Lưu ý:

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sĩ, y sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm;

Số ngày nghỉ của người lao động được ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được căn cứ theo tình trạng sức khỏe của người bệnh nhưng tối đa không quá 30 ngày cho 1 lần cấp;

Một số trường hợp đặc biệt khác, thời gian nghỉ trên giấy chứng nhận được quy định như sau:

• Trường hợp sảy thai, phá thai từ 13 tuần tuổi trở lên không quá 50 ngày;
• Trường hợp điều trị bệnh lao tối đa không quá 180 ngày.

Cách tính tiền nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội - Mức hưởng chế độ ốm đau

Hiện tại, mức hưởng trợ cấp ốm đau của người lao động được tính theo tháng và căn cứ theo mức lương đóng BHXH và số ngày thực tế nghỉ việc.

Công thức tính mức hưởng chế độ ốm đau 1 ngày của người lao động như sau:

Trong đó:

➧ Quy định về tiền lương làm căn cứ đóng BHXH:

• Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau;
• Hoặc tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng đầu tiên tham gia BHXH hoặc tháng tham gia trở lại nếu người lao động phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đó.

➧ Quy định về tỷ lệ hưởng trợ cấp ốm đau:

Theo quy định tại Khoản 2, Khoản 3 và Khoản 4 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, tỷ lệ hưởng trợ cấp ốm đau được phân định theo từng nhóm đối tượng và thời gian đóng BHXH. Cụ thể như sau:

• Mức 100%: Áp dụng cho sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, chiến sĩ thuộc lực lượng vũ trang nhân dân;
• Mức 75%: Áp dụng cho đại đa số người lao động trong thời gian hưởng chế độ ốm đau thông thường và chăm sóc con ốm;
• Mức 50% - 65%: Áp dụng cho người lao động mắc bệnh cần chữa trị dài ngày khi đã hết thời hạn hưởng thông thường (từ ngày 181 trở đi nếu tính theo luật cũ hoặc sau thời hạn quy định tại Khoản 1 Điều 43), cụ thể:
  • 65%: Đã đóng BHXH bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên;
  • 55%: Đã đóng BHXH bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
  • 50%: Đã đóng BHXH bắt buộc dưới 15 năm.

➧ Quy định về mức hưởng trợ cấp ốm đau không trọn ngày: 

Thời gian nghỉ chế độ ốm đau - 1 tháng được nghỉ ốm bao nhiêu ngày?

Thời gian tối đa người lao động được nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 43 và Điều 44 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, cụ thể như sau:

1. Thời gian nghỉ chế độ ốm đau BHXH đối với bệnh thông thường

Căn cứ Khoản 1 Điều 43, thời gian nghỉ trong một năm (tính từ ngày 01/01 đến 31/12) phụ thuộc vào điều kiện làm việc và thời gian đóng BHXH:

Lưu ý:

Thời gian hưởng chế độ được tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày nghỉ lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần.

2. Thời gian nghỉ chế độ ốm đau BHXH đối với bệnh cần chữa trị dài ngày

Theo quy định tại Khoản 2 Điều 43, sau khi hết thời hạn nghỉ thông thường nêu trên mà vẫn tiếp tục điều trị các bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, người lao động được hưởng tiếp chế độ ốm đau.

Từ 01/07/2025, thời gian nghỉ đối với bệnh dài ngày được tính theo ngày làm việc, không tính ngày lễ, Tết và ngày nghỉ hằng tuần - thay vì tính 180 ngày bao gồm cả ngày nghỉ như luật cũ.

3. Thời gian nghỉ chăm sóc con ốm hưởng chế độ BHXH

Thời gian người lao động được nghỉ hưởng chế độ khi chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm trong 1 năm với mỗi con được quy định:

• Đối với con dưới 3 tuổi: tối đa 20 ngày;
• Đối với con từ đủ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi: tối đa 15 ngày.

Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH bắt buộc thì thời gian hưởng chế độ của mỗi người đều được tính theo mức tối đa nêu trên cho từng con.

4. Thời gian hưởng chế độ ốm đau của đối tượng thuộc lực lượng vũ trang

Căn cứ Khoản 3 Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, thời gian hưởng chế độ của sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan quân đội và công an căn cứ vào thời gian điều trị nội trú và thời gian phải nghỉ việc theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

-----------

➤ Tham khảo bài viết:

• Cách tra cứu quá trình đóng bảo hiểm xã hội;
• Quy định về tỷ lệ, mức tiền lương đóng BHXH;

Các câu hỏi thường gặp về chế độ nghỉ ốm hưởng BHXH

1. Nghỉ ốm hưởng BHXH được bao nhiêu tiền một ngày?

Trường hợp người tham gia BHXH bắt buộc phải nghỉ việc do ốm đau hoặc nghỉ chăm con dưới 7 tuổi bị ốm thì mức số tiền hưởng chế độ ốm đau 1 ngày được tính theo công thức sau:

Ví dụ:

Mức tiền lương đóng BHXH bắt buộc của chị A tại công ty là 7.200.000 đồng/tháng. Chị A xin nghỉ ốm 2 ngày vì phải nằm viện theo dõi sức khỏe theo chỉ định của bác sĩ.

Mức hưởng chế độ ốm đau của chị A như sau:

• Mức hưởng chế độ ốm đau 1 ngày = (7.200.000 / 24) x 75% = 225.000 đồng/ngày;
• Mức hưởng chế độ ốm đau 2 ngày = 225.000 x 2 = 450.000 đồng.

2. Giấy nghỉ ốm hưởng BHXH tối đa bao nhiêu ngày?

Giấy nghỉ ốm hưởng BHXH (hay giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH) là giấy tờ do cơ sở khám chữa bệnh cấp cho người lao động tham gia BHXH khi điều trị bệnh ngoại trú hoặc chăm con ốm. Số ngày nghỉ việc hưởng BHXH được căn cứ theo tình trạng sức khỏe của người bệnh, nhưng tối đa không quá 30 ngày cho 1 lần cấp giấy chứng nhận.

Trường hợp sảy thai, phá thai từ 13 tuần tuổi trở lên thì thời gian nghỉ hưởng chế độ không quá 50 ngày; trường hợp điều trị bệnh lao tối đa không quá 180 ngày.

3. Bị bệnh nghỉ nửa ngày có được hưởng BHXH không?

Có. Theo quy định tại Khoản 5 Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (có hiệu lực từ 01/07/2025), trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày thì mức hưởng được tính như sau:

• Trường hợp nghỉ ít hơn nửa ngày (được tính là nửa ngày) thì mức hưởng tính bằng 1/2 mức hưởng trợ cấp ốm đau của 1 ngày;
• Nghỉ từ nửa ngày đến dưới 1 ngày (được tính là 1 ngày) thì mức hưởng trợ cấp được tính bằng mức hưởng trợ cấp ốm đau của 1 ngày.

4. Người lao động hay doanh nghiệp sẽ trực tiếp làm hồ sơ hưởng chế độ ốm đau?

Theo hướng dẫn tại Điều 48 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, người lao động có trách nhiệm nộp lại toàn bộ chứng từ, giấy tờ khám chữa bệnh cần biết cho doanh nghiệp. Doanh nghiệp sẽ đại diện cho người lao động làm hồ sơ hưởng trợ cấp ốm đau và gửi cho cơ quan BHXH.

5. Nếu con trên 7 tuổi bị ốm thì cha mẹ có được nghỉ hưởng chế độ BHXH không?

Căn cứ Điều 44 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, chế độ ốm đau khi chăm sóc con chỉ áp dụng đối với trường hợp con dưới 7 tuổi. Nếu con từ đủ 7 tuổi trở lên bị ốm đau, người lao động không còn được hưởng chế độ ốm đau BHXH khi nghỉ việc chăm con ốm nữa.

6. Mức hưởng chế độ ốm đau được tính theo mức lương nào?

Mức hưởng chế độ ốm đau của người lao động được tính theo tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước tháng nghỉ việc. 

Trường hợp người lao động mới tham gia BHXH hoặc mới tham gia BHXH nhưng phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay tháng đó thì thì tính trên tiền lương đóng BHXH của chính tháng đó.

7. Trường hợp nào người tham gia BHXH được hưởng chế độ ốm đau?

Người tham gia BHXH bắt buộc được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc do bản thân bị ốm đau, gặp tai nạn rủi ro phải nghỉ việc hoặc nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm, có xác nhận của cơ sở y tế;

Trường hợp người tham gia BHXH bắt buộc nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khỏe bản thân, do say rượu hoặc sử dụng chất kích thích, ma túy, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.